熱之卷

人體細胞主要成分之一為蛋白質，化學課本告訴我們，當溫度提高到五十度以上，蛋白質就會變性破壞（於是溫泉可以拿來煮蛋），同時細胞也會因而死亡。如果我們能讓腫瘤局部溫度提高到適當溫度，使得高溫區能涵蓋整個腫瘤，則高溫區內的腫瘤就會因而凝固壞死。當然，水火無情，如果高溫區覆蓋了健康組織跟器官，這些組織照樣會壞死，進而對人產生損傷。所以如何能把熱能經由微細管道準確導引進入腫瘤，如何提高到適當溫度，如何擴大高溫區到覆蓋整個腫瘤，以及如何不要傷害到高溫區外的周邊組織，為發展腫瘤熱治療的重要工作。目前常見熱治療技術主要為射頻消融術以及微波凝固術。這些熱治療工具的使用，不會影響其他治療方法的進行，所以也廣泛與其他療法如手術切除，化放療等合併進行使用。

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射頻消融術 (Radiofrequency ablation, RFA)

原理
射頻消融是一項相當安全的微侵入治療方法，也是目前世上最廣泛使用的腫瘤消融技術，醫生在導引影像例如:超音波(ultrasound)、電腦斷層掃描(CT)、磁共振造影(MRI)等工具定位下，將極細的電極針準確插入腫瘤區域，治療時針頭會放出無線電射頻（radiofrequency）電波，電波經過的組織，會因離子激盪擾動而產熱，治療區內的溫度會開始上升，當區內溫度達到60℃以上，治療區內組織包含腫瘤便會被燒灼壞死，所以也俗稱電燒。

由於產生溫度不是太高，對治療區外的鄰近組織如血管等危險性較低，而且也因為發展迅速，目前價格也較便宜，有些款式在特定條件下還有健保給付。對於三公分以下的腫瘤，RFA算是價廉物美的首選武器。

近年來使用的新機型，多半內建有即時針尖溫度以及組織阻抗（impedance）監測功能，可嚴密監控組織溫度及燒灼狀態，除了可使傷害降到最低，同時隨著針尖溫度或組織阻抗來調整輸出功率，使消融效率能夠達到最佳化。

RFA 優點
對於手術風險過高以致無法承受的癌症病患，RFA有可能可以經皮微創進行治療，不需進行傳統手術而達到效果相當的成績，同時RFA也能大幅降低手術出血、麻醉藥量、手術時間以及傷口疼痛和併發症風險等，術後一般也在一至三日可出院，非常適合那些得癌症還想要術後立刻回去上班的發神經工作狂參考愛用。

RFA 限制
射頻消融所達到的治療溫度較低（60℃），所以如果鄰近低溫區如血液流動中的血管（37℃），則可能因熱量被低溫區帶走而影響療效，這是所謂熱沈效應(heat sink effect)。所以一般腫瘤在血管邊，或是在肺臟近氣管，腎臟近集尿系統，較少考慮傳統射頻治療。因為殘餘殘餘腫瘤復發的可能性較高。

有些情形會造成病人術後併發症風險提高，例如大量腹水或肝機能嚴重異常，凝血機能異常的病患，容易出血或肝衰竭，曾經進行過膽道腸道吻合手術或是支架的病患，術後容易併發肝內感染，除非必要，一般也就不建議使用消融治療了。

大部分的射頻器械使用時需要在身上貼上電導貼片，而有時由於治療時間太長或病患體質問題，電導片溫度會上升，偶而會有局部燙傷的可能性。

到目前為止，在各國對 RFA是否對懷孕病患或胎兒會造成危險，所以並不建議在懷孕婦女身上使用，而植入心臟起搏器或其它電子植入裝置之病患，目前我們也不確定對植入室儀器會不會有影響，一般也不在這類民眾身上進行RFA。

使用時機
< >肝臟，腎臟，肺臟惡性腫瘤較常被使用，國外也有部分專家使用於甲狀腺或是乳房腫瘤治療。腫瘤數量原則上不影響，不過由於腫瘤數量會影響治療全程時間，所以一般不建議在腫瘤數目太多時使用。健保目前給付規範是建議三顆以下。腫瘤大小決定治療的成效，腫瘤越大，使用傳統射頻工具的效果就會越差，所以當腫瘤大於三公分，甚至五公分時，往往需要使用新型射頻工具或微波。現在常見新型射頻器械包括多刀頭射頻，雙極性射頻，食鹽水灌流射頻等，對於五到七公分大小的腫瘤的治療非常有用。多刀頭射頻

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超音波體外導引消融是常見也最便利的治療方法，病患只需要經皮接受穿刺，定位迅速，無輻射暴露之虞，且術後疼痛輕微。如果腫瘤位置無法以超音波導引，則可考慮電腦斷層導引下進行腫瘤消融，治療時間會略長，花費也會略多。如果腫瘤部位或大小不適合經皮治療，則醫生可能建議內視鏡下治療，或合併其他外科手術時進行，術後會有手術傷口，以及較長的恢復期，但一般消融效果比經皮穿刺治療更佳。

目前不建議使用於裝有心律調節器裝置的病患，凝血或肝臟功能不佳的病患，治療時危險性大，也建議審慎考慮。血液常規，肝腎機能及凝血功能檢查。電腦斷層導引進行之病患，有可能在治療前數日必須先進行一次「經血管栓塞定位術」，以利定位。超音波導引進行的病患則不需要。填寫治療同意書。局部麻醉病人不必禁食，但不要吃得過飽。全身性麻醉病人需要禁食，通常要進食超過六小時。視需要進行局部麻醉，靜脈麻醉或是插管全身麻醉。視需要決定超音波或是電腦斷層導引下進行治療。可分經皮體外治療，內視鏡下治療，或是傳統手術中治療三種。術中意識清醒者如有不舒服應當場跟醫護人員反應。經皮穿刺治療之病人應平躺或側躺至少六小時以利止血，內視鏡或傳統手術下進行的病人則不需要。經皮穿刺治療之病人六小時候可以恢復喝水或進食，如果有嘔吐等不適則建議繼續禁食至症狀消失，內視鏡或傳統手術下進行的病人則依醫師指示再開始進食。部分傷口會有疼痛、滲血，這是正常的現象，若疼痛加劇，請告知病房醫師或護士加以處理。隔日清晨應複查血液常規以及發炎情形，以確定無併發症發生。經皮穿刺治療之病人覆蓋在傷口的紗布，24小時後即可拿掉。後續的追蹤方面，因從超音波看不出治療後的腫瘤死活變化，必須採用電腦斷層或核磁共振之顯影檢查來追蹤，一般治療後一個月會進行第一次檢查，如果發現仍有存活腫瘤，可儘早再次治療，此後建議三到四個月追蹤一次。

腫瘤生長位置限制:腫瘤生長位置如太鄰近大血管可能造成大出血，以及降低熱能傳導。爪針可燒灼鄰近大血管1公分左右距離的腫瘤，增加治療面積的可行性，降低治療困難度的條件限制以及手術風險。
溫度傳導到腫瘤細胞是否有阻礙:爪針的主機治療溫度可設定到高達105℃，有別於早期傘狀針的主機90℃的控制溫度。但因為熱燒灼會造成組織碳化、焦化，阻礙了熱傳導效率。爪針具有了注水功能，使燒灼溫度有效率性地傳遞到各個腫瘤細胞，以及避免組織焦化，阻絕了熱傳遞效果。爪針在針尖也設計了溫度感測功能，嚴密監控實際腫瘤組織內的溫度，並將資訊即時回報給醫師，提供醫師再次確認的治療訊息。
治療後腫瘤細胞轉移情況:RFA電極針為直接性插入腫瘤組織，所及範圍內可完全燒死腫瘤。但當電極針從腫瘤組織內拔除到體外時，其經過的路徑，可能造成腫瘤細胞的轉移。爪針搭配主機具有針道燒灼的功能，可在電極針經過的路徑，同時進行燒灼，為多一項保障病人的機制。

因為上述爪針各項進步後的設計，其費用也較早期傘狀針高。早期的傘狀針為健保給付項目，爪針經過健保署審慎的評估，考量其在歐美醫療發展成熟、專利設計、通過美國FDA以及歐盟CE的認證，以及治療效果，因此認為列為自費有其必要性，民眾透過醫師講解後，評估選擇接受哪項治療設備。

微波消融術 (Microwave ablation, MWA)

原理
說穿了，醫療用的微波就是微波爐的微波，其實是一樣的原理。只不過微波消融將微波能量導入腫瘤來熱殺癌細胞，感覺較高尚，而微波爐是用來對著爐內熱剩菜的，感覺是家庭主婦用的。微波消融在肝腫瘤治療上至少已發展30年，早期自日本引進後用在內視鏡或手術中止血之用，速度快，溫度高，短時間就將局部燒焦止血，可惜一旦探針周圍燒焦，能量便難以繼續往外傳遞，治療範圍不會再擴大，僅維持約一兩公分大小，故很快就因為不實用而乏人問津，然而近年由於技術的改良，水冷式器械的發達以及多刀頭探針概念的引進，使得微波消融的能耐一日千里，治療範圍大過射頻消融所能，同時由於治療溫度較高，往往可超過攝氏百度，所以身體內低溫區如血管周邊對微波消融效果影響不大，可治療較完全，這使得微波鹹魚翻身，近年來逐漸佔一席之地。在中國大陸，由於微波器具治療產業發達，微波在腫瘤治療的角色幾乎可和射頻消融分庭抗禮。

微波消融一樣運用探針插入腫瘤區域來進行治療，探針一般較射頻針粗一些，所導入之微波能量為一種高頻率電磁波，其頻率介於900MHz到10GHz之間，常用的頻率為915MHz以及2.45GHz兩種。微波籠罩範圍中的極性分子，主要為組織中的水分子，會以每秒20-50億次高速震動，分子摩擦產生高溫，而造成局部凝固性壞死。而新一代的機型，也跟射頻消融主機一樣，具有即時監控針尖溫度的能力，以避免高熱的風險，也可適時調節能量輸出來擴大消融範圍。

MWA優點
RFA的優點也幾乎都是MWA的優點，而MWA在相同治療範圍內能夠累積較大的能量密度，所以一般能做得更快，更大，達成溫度更高，也有專家認為能燒得更”完整”（more complete）。
所以當面對腫瘤長在肺臟，腎臟，血管周邊等所謂低溫區域，此時醫生常會考慮請出微波器械來確保消融效果更完美，更無殘留癌細胞。另外，微波不需要貼片，本身微波天線探針即能完成電流回路，所以減少了貼片的花費及潛在貼片燙傷風險。

MWA限制
達成溫度太高，威力太大其實是兩面刃，殺起腫瘤來固然虎虎生風，微波燒起自身組織來也是不會留情的。所以如果沒有精密的監控治療過程，小心地運用火力，微波有時會造成消融範圍過大，周邊血管損傷之類RFA不易出現的併發症。針孔周圍的皮膚被過熱的微波導針燙傷也偶有所聞。此外，價格是微波消融的另一罩門，平均來說，微波消融的器材會比一般的射頻消融貴，往往至少在一倍以上，同時目前無健保給付，這也限制了它在臨床上的使用機會

如同RFA一樣，對於懷孕病患以及植入心臟節律器之病患，微波消融也盡量不建議使用。會造成病人術後併發症風險提高的特殊狀況，如大量腹水或進行過膽道腸道吻合手術等，跟射頻消融一樣，一般也不建議使用。

使用時機

肝臟，腎臟，肺臟惡性腫瘤較常被使用，國外也有部分專家使用於甲狀腺或是乳房腫瘤治療。
使用方法以及適應腫瘤型態跟RFA幾乎一樣，可經皮或術中使用，可超音波或電腦斷層導引。有些廠牌有設計專門為外科手術中使用的微波探針，不能經皮穿刺使用，不過消融範圍一般更大，近來逐漸為外科醫師接受使用。
微波可提供較快及較大的消融區域，對於大於四公分肝臟腫瘤效果很好，是目前肝腫瘤治療會考慮微波的主要原因。
對於凝血或肝臟功能不佳的病患，治療時危險性大，也建議審慎考慮。

MWA 術前注意事項

血液常規，肝腎機能及凝血功能檢查。
電腦斷層導引進行之肝腫瘤病患，有可能在治療前數日必須先進行一次經血管定位拴塞手術，以利定位。超音波導引進行或是其他器官（如肺癌）的病患則不需要。
填寫治療同意書。
局部麻醉病人不必禁食，但不要吃得過飽。全身性麻醉病人需要禁食，通常要進食超過六小時。

MWA 術中注意事項

視需要進行局部麻醉，靜脈麻醉或是插管全身麻醉。
視需要決定超音波或是電腦斷層導引下進行治療。
可分經皮體外治療，內視鏡下治療，或是傳統手術中治療三種。
術中意識清醒者如有不舒服應當場跟醫護人員反應。

MWA 術後注意事項

經皮穿刺治療之病人應平躺或側躺至少六小時以利止血，內視鏡或傳統手術下進行的病人則不需要。
經皮穿刺治療之病人六小時候可以恢復喝水或進食，如果有嘔吐等不適則建議繼續禁食至症狀消失，內視鏡或傳統手術下進行的病人則一醫師指示再開始進食。
部分傷口會有疼痛、滲血，這是正常的現象，若疼痛加劇，請告知病房醫師或護士加以處理，如有針孔周圍稍燙傷者，將依燒傷程度進行護理給藥。
隔日清晨應複查血液常規以及發炎情形，以確定無併發症發生。
經皮穿刺治療之病人如無皮膚併發症，覆蓋在傷口的紗布，24小時後即可拿掉。
後續的追蹤方面，因從超音波看不出治療後的腫瘤死活變化，必須採用電腦斷層或核磁共振之顯影檢查來追蹤，一般治療後一個月會進行第一次檢查，如果發現仍有存活腫瘤，可儘早再次治療，此後建議三到四個月追蹤一次。

風險及併發症
RFA會出現的併發症如內出血等，微波消融也又可能發生。除此之外，較特別的併發症為消融區周邊組織燒傷，探針插入處或線材接觸皮膚處燙傷，血球破壞，血管拴塞等。

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