流之卷

腫瘤的形成需要有充分的血液供應，於是大多數的腫瘤會有特定新生血管連結腫瘤與體內正常血管，於是在若干腫瘤治療上，變發展出經由腫瘤血管將特定對腫瘤有害物質灌流入內以殺死腫瘤的方法，其中最具代表性的就是肝癌的經動脈栓塞治療 （Transarterial embolization, TAE），本方法歷史悠久，有時也會使用在肝癌以外的其他腫瘤治療如腎細胞癌，原理是在血管攝影輔助下，將導管經動脈置入腫瘤，灌注入鋼絲或是止血物質，讓血管發生栓塞，腫瘤則會因缺血而壞死。這個方法原理簡單，效果不錯，所以一直廣被使用，但是對肝癌病患的存活，明顯的沒有什麼幫助，被列入姑息治療的一種，這窘境直到經肝動脈灌流化學栓塞治療(Transarterial Chemoembolization, TACE)的出現，局勢才大幅改變，現代的方法在栓塞前先灌注入化療藥劑，綜合了缺氧跟藥物作用的效果，治療效果改善，目前已成為最常見的肝癌治療方法。而且，也由這個原理，發展出多種經動脈灌流治療模式，例如肝動脈化療，選擇性體內放射療法（Selective internal radiation therapy, SIRT），經由動脈打入化療藥劑，微球體或是放射線物質，使得治療對象不再侷限肝細胞癌，同時也大幅增加了療效或是降低了副作用。
 

 
經動脈灌流化學栓塞治療(Transarterial Chemoembolization, TACE)
原理
經肝動脈灌流化學栓塞治療是常用的一種局部微創腫瘤治療方法，特別是當腫瘤內血管分佈豐富時，其作法為影像科醫師在血管攝影室經由透視導引，將化學治療的藥物和直接注入供養腫瘤的血管送到腫瘤去，隨後將供養腫瘤的血管塞住，造成腫瘤細胞缺血缺氧狀態，及曝露在高濃度的毒性化學治療藥物裡，達到毒殺腫瘤的效果，且減少對其他組織的影響。
以肝癌為例，TACE被廣泛用在無法接受切除手術或是局部復發的病人，特別是針對小型腫瘤及多發性腫瘤，是除傳統清除性手術外 ，最好的替代性療法之一。正常肝臟的血流及養分供應，75%來自是肝門靜脈，由肝動脈來的血流僅佔25%。所以我們經由肝動脈以止血物質或是新一代的載藥微球體(microsphere)來栓塞住供應腫瘤的血管，對健康肝臟的影響有限。同時所帶入的化療藥劑僅侷限在被栓塞處，是種局部化療，可以減少在肝臟和全身副作用。
 

 
 
TACE優點
栓塞治療對肝臟機能影響較小，所以可用於肝功能不佳以致不能進行肝葉切除的民眾，治療方法無需全身麻醉，過程微創且歷時不久。一般病人只要不黃疸，肝硬化程度屬輕度或中度，均有機會接受此治療。如果施用於肝臟以外器官如腎細胞癌，後腹腔腫瘤等，則限制更少。栓塞治療可減少腫瘤之血液供應，所以也可使用於腫瘤破裂出血時的止血，或是手術前預防術中出血之用。可同時治療數顆腫瘤，也可分成多次進行，當然在治療不完全時，也可以反覆進行治療。TACE也可以跟局部消融，放射治療或化學標靶治療同步進行，不互相影響。
 
TACE限制
肝功能太差，出現嚴重黃疸，腹水的嚴重肝硬化患者，或是腫瘤已侵犯肝門靜脈的主幹，不適宜接受栓塞治療。此外若癌症已出現遠端轉移或是副作用過於強烈，TACE也都不列入首要治療選項。近來新一代技術利用載藥微球體來進行灌流栓塞治療，初步臨床報告認為副作用比傳統栓塞低，可以考慮用在傳統栓塞副作用嚴重的病患身上，不過目前無健保給付，需自費，且效果並無證據顯是比傳統栓塞更好。
由於各種經動脈灌流治療都需要運用血管攝影術，進行中所使用的顯影劑對腎臟有潛在的負擔，所以除非必要，腎機能不佳的民眾並不考慮採用TACE等灌流治療方式。
有時動脈經過反覆治療，或是某些病患血管分佈特異，使得血管因狹窄或扭曲而難以置入導管，此時也會無法進行此類治療。
 
使用時機
  • 對於無法接受手術或局部消融治療的民眾，特別是腫瘤數量過多，腫瘤位置困難治療或是器官機能過差者，經血管灌流治療如TACE是首選項目。
  • 迄今為止,TACE常運用於治療原發肝癌，肝臟神經內分泌瘤，腎細胞癌以及用於各種腫瘤破裂時的止血。而新一代的載藥微球體灌流治療，則可根據所要治療的腫瘤來選擇搭載不同藥物（例如針對大腸癌的藥物），於是也可以用在治療大腸癌肝轉移腫瘤之類原本不適用栓塞治療的癌症。
 

 
 
 
TACE 術前注意事項
  1. 血液常規，肝腎機能及凝血功能檢查。
  2. 填寫治療同意書。
  3. 局部麻醉病人不必禁食，但不要吃得過飽。
  4. 局部需要剃毛
 
TACE 術中注意事項
  1. 平躺不動
  2. 局部麻醉下進行
  3. 如有不舒服應當場跟醫護人員反應。
 
TACE 術後注意事項
  1. 臥床休息，多攝食水分以利造影劑由尿路排出
  2. 傷口加壓止血，十二小時後若無出血之情形即可下床活動，目前有些止血敷料，可減少平躺時間。
  3. 出現腹疼和發燒，可服用退熱止痛劑緩解症狀
  4. 治療後第三天須做肝腎功能檢查
  5. 臨床上在治療後一個月會做影像判斷治療成效，如果成功，將會持續每3-4個月做次追蹤複檢，一旦發現胎兒球蛋白(AFP)異常升高，或超音波、電腦斷層等影像追蹤下，在發現新腫瘤或復發，都可能考慮再次栓塞治療
 
 
風險及併發症
大多接受治療的病患會出現發熱，倦怠，甚至上腹疼痛，但多在兩三天內緩解。目前已屬於非常安全，低侵入性的治療方法，併發症有可能有肝內感染，肝腎機能受損衰竭，肺或胃腸血管栓塞，皮下血腫或動脈損傷至形成動脈瘤，不過併發症機率不高且多僅需保守藥物治療及觀察即可，如出現肝膿瘍則可能需要穿刺引流治療，腎衰竭可能需要血液透析處理，嚴重併發症為膽囊或胃腸血管受損至膽囊炎，腸壞死等，此實有可能需要手術治療。

 

 
 
選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy, SIRT）
 
原理
SIRT 也是一種動脈灌流治療，不過，所灌入的東西是會放出放射性的同位素物質，以治療肝癌為例，介入放射科醫生通過病人股動脈切口直接插入導管進行治療,將數以百萬計的放射性微球體經肝動脈分支直接灌流入腫瘤。這種微球體通過動脈的血液流通進入供應肝臟腫瘤的小血管,由於其大小限制最終會卡在腫瘤內，並向腫瘤直接釋放高劑量放射能如β-射線。由於從體內輻射直接作用於腫瘤,病人接受的輻射劑量可能較體外射線治療高出許多倍，且較不會影響周圍器官。
這個療法原理屬於近距放射治療(brachytherapy)，在中國流行的叫粒子治療，常使用碘一三一等同位素，在台灣目前核准使用的主要是釔90微球體，是由澳洲於1998年所研究出一種新方式，於2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌之肝轉移, 並於2003年通過歐盟之核准使用於無法手術切除之肝癌病患。台灣也於2011年通過核准使用，主要使用對象為第三線用藥失效後之大腸癌肝轉移病患，有時也用在其他不適於傳統治療方法之惡性肝腫瘤治療，目前健保未給付。
 
釔90微球體是一種帶有放射線物質的微小球體，可以攜帶在玻璃微球或是脂質之中，其輻射範圍僅1.1公分，半衰期時間短（約64小時），經導管將含放射性釔90送達供給腫瘤養分的血管，會隨著血流停駐在腫瘤內的微細動脈中，有相當好的腫瘤覆蓋率。接著局部會進行約兩個星期的放射性治療，藉由近距離、高輻射劑量的β-射線殺死肝腫瘤。因一般體外放射線治療顧及周圍正常組織能承受的傷害，故能量最高只能達30葛雷，而經肝動脈放射性栓塞治療能量可高達150葛雷，同時利用血管攝影技術增加定位準確度，不僅能增加局部腫瘤殺傷力，亦能降低治療的副作用，毒性傷害也較不像化學治療嚴重，能達到更有效的治療效果
 

 
SIRT優點
相較於其他治療需要多次反覆治療而言, 大多數病患只需進行一次的治療, 因此病患及其家人享有較高的生活品質。
 
SIRT限制
相對於其他治療，SIRT價格相當昂貴，且同一部位通常僅能使用一次，而且局部若已做過放射治療，則不能再接受SIRT，因為輻射暴露劑量會太高。有時因為肝功能所限，必須分成兩次不同側分別進行，如此價格將變成兩倍。
當肝機能不良如嚴重黃疸，腫瘤體積佔肝臟超過百分之六十或是腎臟機能不良，本治療可能導致肝腎衰竭，如果病患有服用光敏感藥劑如大腸癌常使用的capecitabine，進行SIRT將可能出現嚴重肝毒性，一般建議停藥兩個月以上較安全。
有些民眾在結構上肝肺血管有許多交通枝，注入肝內的藥劑可能經由流入肺臟，如果這個肝肺分流率太高，SIRT的效果會不好，且放射線物質流入肺臟會造成放射性肺炎，此類民眾便不適合使用SIRT，懷孕婦女也不適合使用。
 
使用時機
  • 腫瘤型態包括大腸直腸癌肝轉移、原發性肝腫瘤、神經內分泌腺瘤以及其他肝轉移等。
  • 不適合手術切除肝臟且不適合進行傳統消融
  • 世界衛生組織 (WHO) 規定的體能狀態為 0 至 1 的病人
  • 腫瘤主要位於單一器官，沒有明顯感染。
  • 肝臟功能正常，沒有腹水或肝臟衰竭的其它症狀
  • 治療時必須先進行評估，由於聚合蛋白體積與釔90微粒相近，核醫科醫師可藉由測定其分布來計算肝肺分流率，以評估日後釔90可能的分布動態。
  • 醫學影像放射科醫師會進行血管攝影預先栓塞通往胃、腸的側枝血管，降低釔90微球體可能造成的副作用，並依據影像評估肝腫瘤顆數、分佈，及計算出腫瘤與正常組織比率，確認肝臟的動脈血管結構，擬訂治療計畫，接著進行局部治療。
 
SIRT 術前注意事項
  1. 血液常規，肝腎機能及凝血功能檢查。
  2. 填寫治療同意書。
  3. 局部麻醉病人不必禁食，但不要吃得過飽。
  4. 局部需要剃毛
 
 
SIRT 術中注意事項
  1. TACE 術中注意事項
  2. 平躺不動
  3. 局部麻醉下進行
  4. 如有不舒服應當場跟醫護人員反應。
 
SIRT 術後注意事項
  1. 臥床休息，多攝食水分以利造影劑由尿路排出
  2. 傷口加壓止血，十二小時後若無出血之情形即可下床活動，目前有些止血敷料，可減少平躺時間。
  3. 出現腹疼和發燒，可服用退熱止痛劑緩解症狀
  4. 治療後第三天須做肝腎功能檢查
  5. 臨床上在治療後一個月會做影像判斷治療成效，如果成功，將會持續每3-4個月做次追蹤複檢，一旦發現胎兒球蛋白(AFP)異常升高，或超音波、電腦斷層等影像追蹤下，在發現新腫瘤或復發，都可能考慮其他治療
  6. 術後二十四小時內，每次上完廁所，要沖刷馬桶兩次。
  7. 術後一週內不要搭乘需與人共乘兩小時以上之交通工具
  8. 一週內不要與伴侶共枕
  9. 一週內避免與小孩及孕婦親密接觸
  10. 一週內每次與他人的距離盡量保持兩公尺以上
 

 
風險及併發症
接受治療初期可能會出現一些輕微的不適症，如腹痛、噁心、發燒及胃腸不適，較為嚴重之副作用如胃潰瘍極少見，但可經由術前投予胃藥以及側枝血管栓塞術等方式予以防範。少部分民眾可能出現放射性肺炎或是放射性肝炎，機率很小，但是目前均無良好治療方法，僅能保守支持治療。
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